«Dejar de hacer, para hacer diferente», es el lema del programa «Seguimiento proactivo de enfermería a PCC en un equipo semi rural en tiempos de Covidien « presentado en la Cátedra DECIDE (UIC Barcelona) el que ha sido ganador del mérito a la mejor propuesta con resultados. El día 29 de abril se presenta en el webinar “Prácticas Innovadoras en el liderazgo enfermero para la atención integral del paciente crónico en contexto COVID-19” por las enfermeras Elena López y Beatriz Pérez, miembros del grupo de trabajo Mayores del AIFICC.
En 2015 se implantó el proyecto crono-ICS al Equipo de Atención Primaria Corbera (Barcelona Centro). Unos años difíciles con reajuste presupuestario, envejecimiento de la población, el aumento de la morbilidad, el grado de complejidad de las enfermedades, baja accesibilidad, dispersión del territorio, resultados no óptimos en el estándar de calidad de farmacia (EQPF) y estándares de calidad asistencial (EQA). Estos aspectos entre otros impulsaron un cambio organizativo y asistencial en el ataque multidisciplinar en pacientes complejos, que permitió adaptarse a las necesidades de la población y mejorar los estándares de calidad, asistenciales, seguridad y económicos.
El cambio organizativo permitió que todo el personal sanitario dispongan del tiempo necesario (visitas entre 30 y 60 minutos) para valorar la consulta oa domicilio de manera óptima (visitas individuales y / o conjuntas …) garantizando la continuidad asistencial en caso de ausencia del profesional de referencia. El 80% de los profesionales un día a la semana, concretamente los viernes comparten turno mañana (enfermeras, médicos, gestora de casos y trabajo social) y un 20% en turno de tarde.
El cambio asistencial se trataba de integrar espacio físico y de tiempo para comentar casos clínicos, valoraciones integrales, planificaciones y atención centrada en la persona entre otros.
Esta visión proactiva y apoderada del ataque de la cronicidad permitió en el estado de alarma avanzar estrategias organizativas y de intervención, dividiendo el equipo en la atención al paciente Covidien y en el seguimiento de pacientes crónicos en situación de fragilidad.
Gracias a la organización del equipo se incidió en:
1. Distribución del equipo para perfiles y competencias. Dos equipos, con espacios para atención presencial de clínica respiratoria y no respiratoria, dos equipos de atención domiciliaria y un equipo de atención telefónica con apoyo de la gestora de casos.
2. Intervención activa de situación de últimos días.
3. Reconducción de las intervenciones de baja complejidad (Seguimientos de personas con tratamientos anticoagulantes, con heridas, cambios administración tratamiento, …).
4. Identificación e intervención de población en riesgo tributaria de seguimiento para el programa de atención domiciliaria, empadronadas en el municipio de Corbera y con asignación de otros equipos de atención primaria.
5. Seguimiento telefónico semanal de todos los pacientes con riesgo social.
6. Intervención de todos los perfiles profesionales para realizar atención telefónica.
7. Utilización del e-consulta coordinada por los profesionales de gestión y servicios.
8. Coordinación con el Equipo de Atención a las Residencias (EAR) de la DAP Costa Ponent en la realización de cribado de PCR de las residencias de los municipios contiguos.
En cuanto a los principales resultados obtenidos, el Equipo De Atención Primaria de Corbera, alineó a los resultados del SAP Baix Llobregat Centre con una reducción del 23% de las altas hospitalarias, y un 47% en visitas a urgencias en pacientes con condición PCC-MACA durante los meses marzo-mayo de 2020. También mejoró las cifras de derivaciones hospitalarias con un 6,8% respecto al 8,2% del SAP. Además redujo las visitas a urgencias, con un 36% respecto al 40% del SAP, junto con un porcentaje más elevado en la atención en el Hospital de Día de referencia del 26’95% respecto al 13 , 6% del SAP, dando sentido a la disminución ingresos y visitas a urgencias.
Desde el equipo, manifiestan que han sido los expertos y visionarios, resilientes que permitieron el ataque de calidad del paciente con condiciones de cronicidad compleja en el estado de alarma por SARS-Cov2.
La mejora de los resultados ha sido gracias a las fortalezas del equipo, que califican de innovadores, creativos, proactivos, con flexibilidad, alta disponibilidad y adaptación a los cambios. Asimismo, ha sido clave la potenciación de los roles, el liderazgo de las enfermeras de familia y comunitaria, de práctica avanzada (gestión de casos) y trabajo social.
